更新民眾服務 申請病歷相關服務表單下載連結 2020-04-28

病歷資料複製申請

•申請方式:親自至櫃台申請

•申請地點:一樓掛批櫃檯或護理站

•具備文件:

1.申請人為本人者，應檢附雙證件(身分證正本及有照片之身分證明文件)。

2.申請人為代理人者：

（1）委託人雙證件。

（2）代理人雙證件。

 （3）委託同意書。

3.未成年病人之申請：病人本人尚未成年，應由其法定代理人申請。

（1）法定代理人之雙證件。

（2）戶口名簿或戶籍謄本。

•申請費用:

1. 紙本複製病歷:基本費200元+每張紙5元
2. 病歷複製光碟費:700MB容量之光碟片200元、第二片起加收40元

•申請時間:星期一~星期六：AM08：00~PM17：00

•作業時間:原則上需3~5工作日(不含假日及國定假日)。

•取件方式: 請務必備妥相關證件至櫃台繳費取件，否則為保護病人隱私，恕無法取件。

1. 申請人親自領取
2. 郵寄方式(郵寄費用由申請人自行負擔)

•連絡電話:(07)615-6555分機115

病歷檔案影印暨影像申請書